Ruoveden kunta
Ilmoitus lyhytaikaisesta sairaudesta
(enintään 3 kalenteripäivää)

Ilmoittaja täyttää

Sukunimi

 

 Etunimet Henkilötunnus
Työyksikkö

 

 Tehtävänimike
Sairausaika Sairauden laatu Olen ilmoittanut sairaudesta esimiehelle tai vastaavalle, pvm

 
Sairaus ei ole sattunut olosuhteissa, jotka työsopimuslain 28 § 1 momentin mukaan ovat palkansaamisen esteenä (tahallisuus tai törkeä huolimattomuus)
Päiväys

 

 Ilmoittajan allekirjoitus
Virheellisen tai väärän vakuutuksen antaminen saattaa johtaa virkasäännön 22 §:ssä tarkoitettuihin tai vastaaviin kurinpitotoimiin.
Lomaketta ei voi käyttää työtapaturmissa eikä työmatkatapaturmissa.

Esimies/ilmoituksen vastaanottanut työyksikön vastaava henkilö täyttää

Olen saanut ilmoituksen sairaudesta, pvm

 

 Allekirjoitus

 

Päätös lyhytaikaisesta sairaudesta Nro_____________§
Sijaisen nimi Henkilötunnus

 
Sijaisuusaika Menokohta

 
Myönnetty  Hylätty
Vaaditaan lääkärintodistus

Palkallisena _____._____.200__ - _____._____.200__
Palkattomana _____._____.200__ - _____._____.200__

Ruovedellä _____._____.200__
_____________________________
Virka-asema		 ___________________________________________
Allekirjoitus