Lapsen
henkilötiedot
|
Sukunimi
|
Etunimet |
Sosiaaliturvatunnus |
Osoite
|
Puhelin |
Henkikirjoituskunta |
| Huoltajien
tiedot
|
Äidin
(avopuolison) nimi ja sosiaaliturvatunnus
|
Isän
(avopuolison) nimi ja sosiaaliturvatunnus |
Ammatti
|
Ammatti |
Työpaikan
osoite ja puhelinnumero
|
Työpaikan
osoite ja puhelinnumero |
| Perhesuhteet |
Naimisissa |
|
Avoliitossa |
|
|
Asumuserossa |
|
Avioerossa |
|
|
Leski |
|
naimaton |
|
Perheen
lapset
(alle 18v)
|
Nimi
ja synt. aika
|
on
päivähoidossa, missä |
|
käy
koulua |
|
|
|
|
|
|
| Päivähoidon
tarve
|
Äidin
työaika arkisin |
lauantaisin |
sunnuntaisin |
| Isän
työaika arkisin |
lauantaisin |
sunnuntaisin |
| lapsen
päivittäinen hoitoaika, ma-pe |
iltaisin |
hoitopäiviä/kk |
| lauantaisin,
klo |
sunnuntaisin,
klo |
hoidon
tarve öisin |
| Lapsen
terveys |
Lapsen
viimeinen neuvolakäynti, sairaudet ja allergiat
|
Lemmikkieläimet,
mitä:
|
Tuloselvitys
|
Ilmoitan, etten anna tuloselvitystä ja hyväksyn hoitomaksuksi
korkeimman hoitomaksun |
| |
|
Oma
ilmoitus |
Tsto
täyttää |
|
Oma
ilmoitus |
Tsto
täyttää |
| Äidin
bruttotulo/kk |
|
|
Siirto:
tulot yht. |
|
|
| Isän
bruttotulo/kk |
|
|
Vuokratulot |
|
|
| Sivutoimen
tulot |
|
|
Äitiyspäiväraha |
|
|
| Eläkkeet |
|
|
Muut
tulot |
|
|
| Yritystoimen
tulot |
|
|
TULOT
YHTEENSÄ |
|
|
| Työttömyyskorvaus |
|
|
|
|
|
| Elatusapu
tai -tuki |
|
|
VÄHENNETTÄVÄT
ERÄT |
|
|
| Korko
ja osinkotulot |
|
|
Maksetut
elatusavut |
|
|
| Tulot
yhteensä |
|
|
TULOT
YHTEENSÄ |
|
|
| Yhteistyö |
Kyllä |
Toimimme
yhteistyössä neuvolan, kasvatus- ja perheneuvolan sosiaalityön
sekä koulutoimen kanssa. Voimmeko olla yhteydessä edellä
mainittuihin lastanne koskevissa asioissa neuvoteltuamme ensin
kanssanne? |
|
Ei |
|
| Tietojen
antajan allekirjoitus |
Vakuutan
tiedot oikeiksi ja suostun tietojen tarkastamiseen |
|
|
|
|
Tsto
täyttää
|
Päivähoitomaksu
€/kk |
Prosentti |
Alkaen,
päivämäärä |
|